慢病人群主动健康医务社会工作服务指南

【适用范围】 本文件给出了慢病人群主动健康医务社会工作服务的基本原则、服务人员、服务对象、服务内容、服务流程方面的指导。 本文件适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织以及相关社会工作服务提供方。 【主要技术内容】 1. 基础界定：明确标准适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织及相关社会工作服务提供方；界定慢病人群（患高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的人群）、主动健康（患者在专业指导和社会支持下主动管理健康的过程）、医务社会工作（专业人员提供心理社会支持等服务的实践）三类核心术语。 2. 服务原则：确立以人为本、伦理合规、专业整合、预防为先、社会支持、服务专业、持续改进七项基本原则，指导服务开展。 3. 人员要求：规定服务团队构成，包括社会工作专业人员（需具备相应职业资格、学历及慢病管理等技能，服务前需接受专项培训并定期参与继续教育）、医务与健康人员（负责诊疗等并协同社会工作者）、心理与营养运动专家（提供心理支持、饮食方案及运动指导）。 4. 服务对象：涵盖已确诊慢病患者（细分高血压、糖尿病等七类及其他慢病患者）、高危人群（有慢病家族史者等四类）、慢病患者家庭成员与主要照护者（老年患者子女等三类）、社区重点关注人群（农村偏远地区人群等四类）、特殊情况对象（合并多种慢病患者等三类）。 5. 服务内容：包含健康教育与健康促进（普及健康知识、开展疾病特异性教育等）、个案工作（识别评估对象、制定个性化计划等）、小组工作（组建患者互助等三类小组）、社区动员与资源链接（整合社区资源、提供政策咨询等）、信息化服务（开展互联网+健康管理、采集监测健康数据等）五大类。 6. 服务流程：规范从接案与筛查（获取对象并初步评估建档）、综合评估（评估健康、心理社会及社会资源状况）、制定服务计划（与患者及家庭共同制定个性化计划）、服务实施（提供多维度干预）、跟进与动态调整（定期随访并调整服务）、阶段性评估（检验服务效果）到结案与转介（撰写报告并转介有需求对象）的全流程。 7. 质量监控：通过《慢病人群主动健康医务社会工作服务质量监控表》，从服务流程质量（如接案登记率等）、服务效果质量（如健康知识掌握率等）、满意度与社会效益（如患者满意度等）、综合改进（如投诉处理等）四个维度设定指标，按季度或年度归档监控，保障服务质量。